Версия для слабовидящих
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?

Приёмная

+7(4722) 58-61-26

Регистратура

+7(4722) 58-61-31

308017, г.Белгород, ул.Волчанская, 159



ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер»


Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку